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血清神经元特异性烯醇酶和APACHEⅡ评分评估心肺复苏后脑损伤预

                    
摘要    目的  探讨血清神经元特异性烯醇酶(NSE)和急性生理学与慢性健康状况Ⅱ(APACHEⅡ)评分对心肺复苏后脑损伤预后预测的价值。  方法  回顾性分析2014年12月至2016年12月就诊我院行心肺复苏患者47例,根据脑功能分级进行分组,其中预后不良组28例,预后良好组19例,选取健康体检者25例作为对照组,比较三组的NSE与APACHEⅡ评分,NSE和APACHEⅡ评分分界值由受试者工作曲线(ROC)确定。  结果  NSE水平由高到低分别为预后不良组、预后良好组和健康对照组,且组间差异均有统计学意义(P<0.05);APACHEⅡ评分由高到低分别为预后不良组、预后良好组和健康对照组,且组间差异均有统计学意义(P<0.05)。NSE水平与APACHEⅡ评分呈正相关(r=0.846,P<0.05);ROC曲线显示NSE和APACHEⅡ评分最佳临界值分别为25.05 ug/L和17.65。  结论  NSE水平和APACHEⅡ评分呈正相关,且两者水平越高,脑损伤程度越重。NSE水平和APACHEⅡ评分在评估心脏停搏CPR后患者脑损伤预后具有重要意义。
关键词:血清神经元特异性烯醇酶;APACHEⅡ评分;心肺复苏;脑损伤;预后
2017年国家卫生计划卫生委员会下发《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》中突出强调“四个创新”,即理论创新、制度创新、管理创新和技术创新。临床工作中要求医务人员通过技术创新等方式迎接新时代的改革。心脏停搏发生率每年约为(36~128)人/10万,其中86% 的患者得到心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation,CPR),17% ~49% 的患者自主循环恢复,但仍然有80% 患者处于昏迷状态[1,2],主要原因为急性缺血缺氧性脑损伤。一项来自欧美的大型前瞻性研究显示,心跳骤停后行CPR第1天存活率仅为50%,出院后存活率低至25%[3]。重度脑损伤会导致严重神经功能缺损、持续性低反应状态或植物状态,甚至死亡(包括脑死亡),对社会家庭和医疗资源造成巨大的压力[4]。如何把握《规划》理念,通过技术创新,在临床上实现简便、快捷、准确评估CPR后脑功能预后具有重要的意义。笔者通过检测血清神经元特异性烯醇酶(NSE)和APACHEⅡ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)评分,为临床评估CPR后脑功能情况提供参考。
1  资料与方法
1.1 病例资料    选择2014年12月至2016年12月就诊我院因溺水、电击行CPR后自主循环恢复的患者。排除因颅脑外伤或中枢神经系统疾病引起的心跳骤停、年龄<18岁或肿瘤晚期患者。
1.2 分组标准和一般资料  共47例患者纳入研究,其中男性31例,女性16例,年龄范围21-56岁。按照患者脑功能分级(cerebral performance category, CPC)[5]分为预后良好组和预后不良组,预后良好组定义为:脑功能分级1-2级,虽然有轻度神经障碍,但生活基本能自理;预后不良组定义为:脑功能3-5级,患者死亡或呈植物状态、意识好转但生活不能自理。其中预后良好组其中预后良好组19例,男性13例、女性6例,平均年龄49.26±12.47岁,CPR后自主循环恢复至入院时间为46.74±19.82min;预后不良组28例,男性18例,女性10例,平均年龄50.26±11.23岁,CPR后自主循环恢复至入院时间为47.52±17.28min;
选取20例健康体检患者作为对照组,其中男13例、女性7例,平均年龄48.82±12.67岁。3组研究对象在性别、年龄比较,无统计学差异(P>0.05);同时预后良好组和预后不良组在CPR后自主循环恢复至入院时间差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 检测方法及评价    记录纳入研究对象的相关资料及实验室指标,包括生命体征、肝肾功能、动脉血气等,并进行APACHEⅡ评分[6]。所有患者在自主循环恢复后24h内采集外周血3ml,静脉血采集后静置30min,室温条件下离心机4000r/min离心20min,取上清液。采用电化学发光法检测NSE水平,试剂来自美国BD公司,按照试剂盒说明书进行严格操作。APACHEⅡ评分测定:取研究对象入院后24h内各项指标的最差值作为子变量,用APACHEⅡ评分系统计算各个研究对象的APACHEⅡ分值。
1.3 统计学方法    应用SPSS13.0软件进行统计。计量资料以均数±标准差表示,组间均数比较采用t检验,率的比较采用卡方检验。NSE和APACHEⅡ最佳诊断值运用受时间依赖受试者工作曲线(receiver operating characteristic, ROC)进行分析预测,计算其敏感度和特异性。以P<0.05为差异有统计学意义。
2  结果
2.1  研究对象入院时NSE水平和APACHEⅡ评分比较  NSE水平由高到低分别为预后不良组、预后良好组和健康对照组,且组间差异均有统计学意义(P<0.05);APACHEⅡ评分由高到低分别为预后不良组、预后良好组和健康对照组,且组间差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。
                   表1  研究对象入院时NSE水平和APACHEⅡ评分比较    
组别 例数 NSE水平(ug/L) APACHEⅡ评分
预后良好组 19 22.78±8.46* 17.96±9.42*
预后不良组 28 38.62±11.94*# 26.44±12.63*#
健康对照组 20 4.37±2.11# 2.26±1.83#
注:*与健康对照组相比有统计学差异(P<0.05);#与预后良好组相比有统计学差异(P<0.05)
2.2  NSE水平与APACHEⅡ评分的相关性  心脏停搏CPR后患者的NSE水平与APACHEⅡ评分呈正相关(r=0.846,P<0.05)
2.3   NSE水平和APACHEⅡ评分的ROC曲线分析   ROC曲线显示心脏停搏CPR后患者NSE曲线下面积为0.954,最佳临界值为25.05 ug/L;APACHEⅡ评分的曲线下面积为0.859,最佳临界值为17.65。见图1。
A:B:     
 图1  A为 NSE的ROC曲线; B为APACHEⅡ评分的ROC曲线
讨论
    2016年卫计委提出要持续深化基层综合改革,加强基层医疗卫生机构内涵建设的理念。目前评估脑损伤程度主要依靠临床查体、影像学检查、经颅多普勒检查、神经电生理检查等,但由于各项检查均存在确定,需联合检测以提高准确性,此外,受检查条件限制及昏迷患者意识障碍等影响,临床广泛开展难度大,在基层医院这些问题尤为突出,寻找简便有效的评估手段,在加强基层医疗卫生机构内涵建设方面尤为重要。心脏停搏CPR后缺血缺氧性脑损伤,自主循环建立后,脑组织容易引起缺血性再灌注,产生一系列病理生理反应,包括钙平衡失调、脑组织中氨基酸含量失稳态、能量障碍、激活凋亡基因等[7-10],进一步加重脑组织的损伤。APACHEⅡ评分系统目前普遍使用于危重症患者病情严重程度的评估,同时对预后的评估也具有一定价值,广泛运用于临床工作中[11,12]。国内外的研究证实,血清中NSE水平同脑脊液NSE浓度呈正相关,与急性脑损伤程度呈相关,可作为判断脑损伤程度和评估预后的灵敏指标[13,14],也是神经元损伤的特异性标志之一[15]。
本研究中发现心脏停搏CPR后患者的NSE水平明显高于健康体检正常人,进一步证实,NSE在正常情况下是一种理化性质相对稳定的酸性蛋白酶,在外周血清中的含量低下,大量存在中枢神经系统的神经元和神经细胞内。当脑组织受损的时候,NSE可以细胞内漏出进入脑脊液和血循环中,使外周血的NSE水平明显提高[16]。预后不良组的NSE水平显著高于预后良好组,可能与NSE不易于细胞内的肌动蛋白结合,脑组织损伤越严重,神经元中NSE透过受损的血脑屏障进入血浆中数量越多有关,是否与血脑屏障通透性增高有关,尚需进一步研究。进一步证实NSE水平可反映脑组织的损伤及受损程度,其升高水平与脑组织损伤程度呈正比关系[17],这一结论与Deonna[18]等的研究相一致。另外,我们研究发现心脏停搏CPR后患者的APACHEⅡ评分明显高于健康体检正常人,间接证实该评分系统的临床有效性。除此之外,评分与脑损伤程度呈正比关系。但是否随着治疗时间延长,对多个时间节点的检测,能否更加全面评估心脏停搏CPR后患者的病情和对预后的评估,还需延长随访时间,扩大样本量,并增加监测点来证实。
    心脏停搏CPR后患者的病情十分复杂,我们研究发现对NSE和APACHEⅡ评分最佳临界值分别为25.05 ug/L和17.65。与既往的研究结论不一致[19-20],可能与研究单位的检验方法、样本量、脑损伤的程度、研究对象的一般特性、血脑屏障的通透性等相关。虽然血浆渗透压等新的生物指标在对脑损伤预后评估中的作用日益凸显[21],但随着病情的恶化或者转归,单用一种实验室指标或者评分系统很难全面评估患者的各项机体功能、预后等。如何将各种评估手段联合应用,弥补各自的不足,将是研究的努力方向。
    由于各种因素限制,本研究存在诸多不足,需进一步改进。研究病例数偏少,样本量的缺失可能会对结果造成偏倚;随访观察时间偏短,研究设计的检测评估点偏少,无法对脑损伤的动态变化进一步评估;研究中仅对血清学指标和一项评分系统进行评估脑损伤的预后,研究较片面,且对认知状态的评估尚缺失。本研究中,NSE水平和APACHEⅡ评分呈正相关,且两者水平越高,脑损伤程度越重。NSE水平和APACHEⅡ评分在评估心脏停搏CPR后患者脑损伤预后具有重要意义。
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